FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LIGA PENDIDIKAN INDONESIA

Yang bertanggungjawab dibawah ini
Nama: *
Jabatan: *
Dengan ini mendaftarkan tim sepakbola dibawah tanggungjawab saya menjadi peserta
LIGA PENDIDIKAN INDONESIA Tahun 2009 dan bersedia mematuhi segala peraturan
serta ketentuan yang berlaku di LIGA PENDIDIKAN INDONESIA.
Berikut ini saya sampaikan data-data yang berkaitan dengan tim peserta :
Nama sekolah/Perguruan Tinggi: *
Kategori Sekolah: *
Alamat Sekolah :
Jalan: *
RT/RW/Desa/Kelurahan: *
Kecamatan: *
Provinsi: *
Kabupaten/Kota:
*
Kode Pos: *
NPSN:
NPSN Wajib Dimasukkan Jika Ada
Telepon: - *
Contoh : 021 - 7333333 , 0852 - 7333333
Fax:
Email: *
Resi Pembayaran: *
* = Wajib Diisi